Algemene informatie

Laatste update op 30 jan 2017 om 16u23

Snel naar

    In Nederland zijn vier dipeptidylpeptidase-4-remmers (DPP-4-remmers) op de markt:

    • linagliptine (Trajenta®) en linagliptine/metformine (Jentadueto®)
    • saxagliptine (Onglyza®) en saxagliptine/metformine (Komboglyze®)
    • sitagliptine (Januvia®) en sitagliptine/ metformine (Janumet®)
    • vildagliptine (Galvus®) en vildagliptine/metformine (Eucreas®)

    De DPP-4-remmer alogliptine (Vipidia®, in combinatie met metformine Vipdomet® en in combinatie met pioglitazon Incresync®) is wel geregistreerd maar niet op de markt in Nederland. Hetzelfde geldt voor twee combinatiepreparaten van DPP-4-remmers met natrium-glucose-cotransporter 2-remmers (SGLT-2-remmers): saxagliptine/dapagliflozine (Qtern®) en empagliflozine/linagliptine (Glyxambi®).

    DPP-4-remmers zijn geregistreerd voor de behandeling van diabetes mellitus type 2 (DM2) bij volwassenen, als monotherapie en in combinatie met andere bloedglucoseverlagende middelen. Patiënten krijgen DPP-4-remmers alleen vergoed als ze het middel gebruiken als monotherapie, in combinatie met metformine, in combinatie met een sulfonylureumderivaat (SU-derivaat) of in combinatie met metformine én een SU-derivaat. De precieze vergoedingsvoorwaarden staan op de pagina vergoeding.  

    De NHG-Standaard Diabetes mellitus type 2 (2013) adviseert patiënten met DM2 te behandelen met metformine, SU-derivaten en insuline. DPP-4-remmers hebben geen directe plaats in het medicamenteuze stappenplan. Alleen als er dwingende redenen zijn om van het stappenplan af te wijken, komen andere middelen - waaronder de DPP-4-remmers - in aanmerking.

     

    Werkzaamheid

    De behandeling van DM2 richt zich op het voorkómen van klachten ten gevolge van ontregelde bloedglucosewaarden en op het voorkómen/uitstellen van micro- en macrovasculaire complicaties en mortaliteit.

    Er zijn voor drie DPP-4-remmers studies gepubliceerd naar de cardiovasculaire veiligheid op langere termijn:

    Uit alle drie de studies blijkt de DPP-4-remmer in vergelijking met placebo noch een positief noch een negatief effect te hebben op cardiovasculaire uitkomsten, zoals cardiovasculaire sterfte, niet-fataal myocard infarct en niet-fataal ischemisch cerebrovasculair accident (CVA). Saxagliptine verhoogde in de SAVOR TIMI-53-studie het aantal ziekenhuisopnames voor hartfalen. Voor de andere DPP-4-remmers is niet bekend wat de cardiovasculaire langetermijneffecten zijn.

    DPP-4-remmers verlagen volgens een Cochrane review het HbA1c met ongeveer 6,6 tot 7,7 mmol/mol ten opzichte van placebo. De DPP-4-remmers geven een significante gewichtstoename van 0,7 kg ten opzichte van placebo (Richter, 2008). 

     

    Veiligheid

    De meest voorkomende bijwerkingen van DPP-4-remmers zijn hoofdpijn, infecties en gastro-intestinale bijwerkingen. Hypoglykemieën treden met name op bij patiënten die gelijktijdig SU-derivaten of insuline gebruiken. De langetermijnveiligheid van DPP-4-remmers is onbekend.

    DPP-4-remmer saxagliptine is in verband gebracht met een verhoogd risico op hartfalen. De laatste stand van zaken over dit onderwerp vindt u in het dossier hartfalen. Daarnaast zijn DPP-4-remmers in verband gebracht met een verhoogd risico op pancreatitis en pancreascarcinoom. In 2014 concludeerden het European Medicines Agency (EMA) en de Food and Drug Administration (FDA) dat er op grond van het huidige bewijs geen causale relatie kan worden vastgesteld tussen DPP-4-remmers en pancreatitis en pancreascarcinoom. Wel is er meer (langetermijn)onderzoek nodig voor een definitieve conclusie. Het EMA en de FDA blijven daarom dit mogelijke veiligheidsrisico bewaken (Egan, 2014). De laatste stand van zaken over dit onderwerp vindt u in het dossier pancreatitis.

    Voorschrijvers, apothekers en patiënten kunnen bijwerkingen van DPP-4-remmers melden bij Bijwerkingencentrum Lareb.

     

    De praktijk

    Toediening

    DPP-4-remmers zijn beschikbaar als tabletten voor orale toediening. Linagliptine, saxagliptine en sitagliptine zijn bedoeld voor eenmaal daagse dosering. Vildagliptine heeft een tweemaal daagse dosering, tenzij een patiënt het middel gebruikt als add-on bij een SU-derivaat. In dat geval is de aanbevolen dosering eenmaal per dag.

     

    Contra-indicaties en interacties

    DPP-4-remmers hebben relatief weinig contra-indicaties en interacties. Als er een vermoeden op pancreatitis bestaat, is staken van de DPP-4-remmer noodzakelijk. Bij bevestiging van de diagnose moet de patiënt niet opnieuw met de DPP-4-remmer beginnen. Voor de verschillende DPP-4-remmers bestaan verschillende adviezen met betrekking tot het gebruik bij nier- en leverfunctiestoornissen. De precieze contra-indicaties en interacties per DPP-4-remmer staan op de pagina's alogliptine, linagliptine, saxagliptine, sitagliptine en vildagliptine

     

    Achtergrond aandoening

    Bij DM2 is er sprake van onvoldoende insulinesecretie door bètaceldisfunctie, en insulineresistentie in lever-, spier- en vetweefsel. Dit leidt tot verhoogde bloedglucosewaarden, met als gevolg een verhoogd risico op micro- en macrovasculaire aandoeningen en mortaliteit.

     

    Werkingsmechanisme

    DPP-4 is een enzym dat incretinehormonen afbreekt tot onwerkzame producten. Door remming van DPP-4 stijgt de concentratie van actieve incretinehormonen. Incretinehormonen zoals glucagon-like-peptide-1 (GLP-1) en glucosedependent insulinotropic polypeptide (GIP) worden gedurende de dag door de darmen afgegeven. Na een maaltijd stijgt de concentratie. Incretinehormonen verhogen de vorming en afgifte van insuline uit de bètacellen in de pancreas. GLP-1 verlaagt daarnaast de uitscheiding van glucagon uit de alfacellen in de pancreas als de glucoseconcentraties normaal of verhoogd zijn. Lagere glucagonconcentraties en hogere insulineconcentraties leiden tot een verlaging van de bloedglucosewaarden. 

     

    Literatuur

    • NHG. NHG-Standaard Diabetes mellitus type 2 (2013).
    • White WB et al. Alogliptin after acute coronary syndrome in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med. 2013;369(14):1327-35.
    • Scirica BM et al. Saxagliptin and cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes Mellitus. N Engl J Med. 2013;369(14):1317-26.
    • Green JB et al. Effect of sitagliptin on cardiovascular outcomes in type 2 diabetes. 2015 Jul 16;373(3):232-42.
    • Richter B et al. Dipeptidyl peptidase-4 (DPP-4) inhibitors for type 2 diabetes mellitus. Cochrane Database Syst Rev. 2008;(2):CD006739.
    • Egan AG et al. Pancreatic safety of incretin-based drugs -- FDA and EMA assessment. N Engl J Med. 2014;370(9):794-7.

    Discussie