Algemene informatie

Laatste update op 17 aug 2017 om 9u58

Snel naar

    In Nederland zijn vijf glucagon-like peptide 1-agonisten (GLP-1-agonisten) op de markt:

    De GLP-1-agonist albiglutide (Eperzan®) is wel geregistreerd, maar niet op de markt in Nederland. Liraglutide is ook geregistreerd in een hogere dosering voor de behandeling van obesitas en overgewicht (Saxenda®), maar ook dit middel is niet op de markt in Nederland. 

    GLP-1-agonisten zijn geregistreerd voor de behandeling van diabetes mellitus type 2 (DM2) bij volwassenen in combinatie met andere bloedglucoseverlagende middelen. Dulaglutide en liraglutide zijn ook geregistreerd als monotherapie. Patiënten krijgen GLP-1-agonisten alleen vergoed als ze al behandeld worden met metformine en een sulfonylureumderivaat (SU-derivaat), of metformine en een basaal insuline. Daarnaast moeten patiënten een voldoende hoge Body Mass Index (BMI) hebben en dient het eerste recept uitgeschreven te zijn door een internist. De precieze vergoedingsvoorwaarden staan op de pagina vergoeding.

    De NHG-Standaard Diabetes mellitus type 2 (2013) adviseert patiënten met DM2 te behandelen met metformine, SU-derivaten en insuline. GLP-1-agonisten hebben geen directe plaats in het medicamenteuze stappenplan. Alleen als er dwingende redenen zijn om van het stappenplan af te wijken, komen andere middelen - waaronder de GLP-1-agonisten - in aanmerking.

     

    Werkzaamheid

    De behandeling van DM2 richt zich het voorkómen van klachten ten gevolge van ontregelde bloedglucosewaarden en op het voorkómen/uitstellen van micro- en macrovasculaire complicaties en mortaliteit. Er zijn voor drie GLP-1-agonisten studies gepubliceerd naar de cardiovasculaire veiligheid op langere termijn:

    • LEADER-studie naar liraglutide (Marso, 2016)
    • ELIXA-studie naar lixisenatide (Pfeffer, 2015)
    • SUSTAIN-6-studie naar semaglutide, een GLP-1-agonist die niet geregistreerd is (Marso, 2016)

    Liraglutide en semaglutide bleken superieur aan placebo wat betreft een gecombineerd eindpunt van cardiovasculaire sterfte, niet-fataal myocardinfarct en niet-fatale beroerte. Lixisenatide had in vergelijking met placebo noch een positief noch een negatief effect op cardiovasculaire uitkomsten. Alle studies zijn uitgevoerd bij patiënten met een hoog cardiovasculair risico. Voor de andere GLP-1-agonisten is niet bekend wat de cardiovasculaire langetermijneffecten zijn.

    GLP-1-agonisten verlagen volgens een Cochrane review het HbA1c met ongeveer 11 mmol/mol (1,0%) ten opzichte van placebo (Shyangdan, 2011). Daarnaast verlagen ze het lichaamsgewicht. Volgens de NHG-Standaard Diabetes mellitus type 2 (2013) is de gemiddelde gewichtsafname ongeveer 0,7 tot 2,5 kg ten opzichte van placebo. Het verschil met insuline is 3,3 tot 6,0 kg.

     

    Veiligheid

    De meest voorkomende bijwerkingen van GLP-1-agonisten zijn gastro-intestinale klachten, zoals misselijkheid en diarree. Hypoglykemieën treden met name op bij patiënten die gelijktijdig SU-derivaten of insuline gebruiken. De langetermijnveiligheid van GLP-1-agonisten is onbekend.

    Er zijn onzekerheden over het risico op cardiovasculaire effecten (in verband met een mogelijk verhoogde hartslag) en schildklierkanker. Daarnaast zijn GLP-1-agonisten in verband gebracht met een verhoogd risico op pancreatitis en pancreascarcinoom. In 2014 concludeerden het European Medicines Agency (EMA) en de Food and Drug Administration (FDA) dat er op grond van het huidige bewijs geen causale relatie kan worden vastgesteld tussen GLP-1-agonisten en pancreatitis en pancreascarcinoom. Wel is er meer (langetermijn)onderzoek nodig voor een definitieve conclusie. Het EMA en de FDA blijven daarom dit mogelijke veiligheidsrisico bewaken (Egan, 2014). De laatste stand van zaken over dit onderwerp vindt u in het dossier pancreatitis. GLP-1-agonisten geven mogelijk een verhoogde kans op galstenen (Monami, 2017).

    Zorgverleners en patiënten kunnen bijwerkingen van GLP-1-agonisten melden bij Bijwerkingencentrum Lareb.


    De praktijk

    Toediening

    Toediening van GLP-1-agonisten gebeurt subcutaan. Het aantal injecties verschilt per GLP-1-agonist:

    • exenatide BID: tweemaal per dag
    • liraglutide en lixisenatide: eenmaal per dag
    • dulaglutide en exenatide QW: eenmaal per week
       

    Contra-indicaties en interacties

    GLP-1-agonisten worden niet aanbevolen bij patiënten met ernstige gastro-intestinale aandoeningen (waaronder ernstige gastroparese). Als er een vermoeden op pancreatitis bestaat, is staken van de GLP-1-agonist noodzakelijk. Bij bevestiging van de diagnose moet de patiënt niet opnieuw met de GLP-1-agonist beginnen.

    Aangezien GLP-1-agonisten de maaglediging vertragen, kunnen ze de opname van gelijktijdig oraal toegediende geneesmiddelen beïnvloeden. Dit is met name relevant bij orale geneesmiddelen die een snelle gastro-intestinale absorptie vereisen, die een nauwkeurige klinische controle vereisen of die een nauwe therapeutische breedte hebben. De precieze interacties per GLP-1-agonist staan op de pagina's dulaglutide, exenatide BID, exenatide QW, liraglutide en lixisenatide.


    Achtergrond aandoening

    Bij DM2 is er sprake van onvoldoende insulinesecretie door bètaceldisfunctie, en insulineresistentie in lever-, spier- en vetweefsel. Dit leidt tot verhoogde bloedglucosewaarden, met als gevolg een verhoogd risico op micro- en macrovasculaire aandoeningen en mortaliteit.

     

    Werkingsmechanisme

    GLP-1-agonisten (ook wel incretinemimetica of GLP-1-analogen genoemd) zijn bloedglucoseverlagende middelen die ingrijpen op het incretinesysteem. Incretinen (GLP-1 en glucose-dependent insulinotropic polypeptide, GIP) worden in de darmen afgegeven na de inname van voedsel. Incretinen verhogen de glucoseafhankelijke insulinesecretie, onderdrukken de postprandiale glucagonsecretie en vertragen de maaglediging.

     

    Literatuur

    • NHG. NHG-Standaard Diabetes mellitus type 2 (2013).
    • Marso SP et al. Liraglutide and cardiovascular outcomes in type 2 diabetes.N Engl J Med. 2016;375(4):311-22.
    • Pfeffer MA et al. Lixisenatide in patients with type 2 diabetes and acute coronary syndrome. N Engl J Med. 2015;373(23):2247-57. 
    • Marso SP et al. Semaglutide and cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med. 2016;375(19):1834-1844.
    • Shyangdan DS et al. Glucagon-like peptide analogues for type 2 diabetes mellitus. Cochrane Database Syst Rev. 2011;(10):CD006423.
    • Egan AG et al. Pancreatic safety of incretin-based drugs -- FDA and EMA assessment. N Engl J Med. 2014;370(9):794-7.
    • Monami M et al. Safety issues with glucagon-like peptide-1 receptor agonists: pancreatitis, pancreatic cancer, and cholelithiasis. data from randomised controlled trials. Diabetes Obes Metab. 2017 Feb 28.

    Discussie