Algemene informatie

Laatste update op 8 mei 2017 om 8u40

Snel naar

    In Nederland zijn vier combinatiepreparaten van langwerkende bèta-agonisten (LABA's, long acting beta-2-agonists) en langwerkende anticholinergica (LAMA's, long acting muscarinic antagonists) op de markt:

    Alle combinatiepreparaten LABA/LAMA zijn geregistreerd als langwerkende luchtwegverwijder voor de onderhoudsbehandeling van chronische obstructieve longziekte (COPD). De middelen zijn niet geregistreerd bij astma. Alle middelen worden zonder aanvullende voorwaarden vergoed.

    De NHG-Standaard COPD (2015) geeft aan dat het combineren van LABA en LAMA mogelijk is, hoewel het bewijs voor de werkzaamheid daarvan en de toegevoegde waarde van de combinatie zeer beperkt zijn. De NHG-Standaard Astma bij volwassenen (2015) ziet geen plaats voor LAMA's bij de behandeling van astma in de eerste lijn, dus ook niet voor de combinatiepreparaten van LABA en LAMA.

     

    Werkzaamheid

    Middelen voor de behandeling van COPD worden beoordeeld op hun effect op de longfunctie (FEV1), exacerbatiefrequentie en ervaren klachten.

    Over het algemeen zorgen de middelen voor een grotere toename van de longfunctie dan de losse componenten in monotherapie, maar dit verschil is niet altijd klinisch relevant. Dit geldt ook voor het effect op de ervaren klachten. Meer hierover leest u in de factcheck.

    Er zijn geen vergelijkende studies tussen de verschillende combinatiepreparaten. Via indirecte vergelijkingen hebben Huisman et al. de effectiviteit van umeclidinium/vilanterol vergeleken met indacaterol/glycopyrronium en met het gelijktijdig gebruik van tiotropium (Spiriva®, Tiotrus®) met salmeterol (Serevent®). Deze netwerkmeta-analyse is gefinancierd door GlaxoSmithKline, de fabrikant van umeclidinium/vilanterol. De onderzoekers vonden geen significante verschillen tussen de drie combinatietherapieën op het gebied van longfunctie (dal-FEV1) of ervaren klachten, gemeten met de Transition Dyspnea Index (TDI, mate van benauwdheid) en St. George's Respiratory Questionnaire (SGRQ, ervaren klachten). De andere combinatiepreparaten waren niet in het onderzoek opgenomen.

    Schlueter et al. komen op basis van indirecte vergelijkingen tot de conclusie dat er geen klinisch relevante verschillen zijn tussen de vier combinatiepreparaten op het gebied van verbetering van de longfunctie (dal-FEV1), ervaren klachten (gemeten met de TDI en SGRQ), aantal exacerbaties en bijwerkingen. Ook deze analyse is gefinancierd door de farmaceutische industrie, namelijk door Boehringer Ingelheim, de fabrikant van tiotropium/olodaterol. 

     

    Veiligheid

    De meest voorkomende bijwerkingen van LAMA's zijn bovenste luchtweginfecties, nasofaryngitis en hoofdpijn. De meest voorkomende bijwerkingen van LABA's zijn tremor, hoofdpijn, duizeligheid en misselijkheid bij hoge doseringen of frequent gebruik. Er zijn geen duidelijke verschillen tussen de preparaten op het gebied van bijwerkingen. Fabrikanten verrichten nader onderzoek naar de effecten van deze middelen op cardiovasculaire aandoeningen.

    Bijwerkingen van de combinatiepreparaten kunt u melden bij het Bijwerkingencentrum Lareb.

     

    De praktijk

    Aclidinium/formoterol wordt tweemaal daags per inhalatie toegediend. Indacaterol/glycopyrronium, tiotropium/olodaterol en umeclidinium/vilanterol worden eenmaal daags per inhalatie toegediend.

    Aclidinium/formoterol en umeclidinium/vilanterol zijn alleen beschikbaar als multidose poederinhalator. Indacaterol/glycopyrronium is alleen beschikbaar als singledose poederinhalator. Tiotropium/olodaterol is verkrijgbaar in een soft mist inhalator.

    Patiënten met een cardiovasculaire voorgeschiedenis, risico op hypokaliëmie, diabetes mellitus, urineretentie of nauwe kamerhoekglaucoom moeten voorzichtig zijn bij het gebruik van de combinatiepreparaten LABA/LAMA.

     

    Gebruik

    Een goede inhalatietechniek is cruciaal voor de werking van de medicatie. Voor de inhalatie-instructie zijn de protocollen van de Long Alliantie Nederland (LAN) te gebruiken. De inhalatietechniek is ook als filmpje door de gebruiker en zorgverlener na te zien. Ten slotte zijn op de site gebruiksaanwijzingen van alle inhalatoren beschikbaar. Deze materialen zijn mogelijk gemaakt door de farmaceutische industrie en zorgverzekeraar VGZ. Op apotheek.nl vindt u ook inhalatie-instructies.

     

    Achtergrond aandoening

    Bij COPD treedt een (merendeels) irreversibele, progressieve luchtwegobstructie op, waarvan roken de belangrijkste oorzaak is.

     

    Werkingsmechanisme

    LABA's stimuleren de bètareceptoren. Ze zijn selectief voor de bèta-2-receptoren. Stimulatie van deze receptoren leidt tot relaxatie van de tracheale en bronchiale spieren, waardoor de luchtwegen verwijden. LAMA's remmen het effect van acetylcholine door competitieve blokkade van muscarinereceptoren. Remming van deze receptoren leidt tot relaxatie van de tracheale en bronchiale spieren, waardoor de luchtwegen verwijden.

     

    Literatuur

    • NHG. NHG-Standaard COPD (2015). 
    • NHG. NHG-Standaard Astma bij volwassenen (2015). 
    • Huisman EL et al. Comparative efficacy of combination bronchodilator therapies in COPD:a network meta-analysis. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2015;10:1863-1881.
    • Schlueter M et al. Comparative efficacy of fixed-dose combinations of long-acting muscarinic antagonists and long-acting β2-agonists: a systematic review and network meta-analysis. Ther Adv Respir Dis 2016: 1753465815624612.
    • CBG. SmPC aclidinium/formoterol. 19 oktober 2016.
    • CBG. SmPC indacaterol/glycopyrronium. 1 februari 2017.
    • CBG. SmPC tiotropium/olodaterol. 16 februari 2017. 
    • CBG. SmPC umeclidinium/vilanterol. 29 september 2016. 

    Discussie